Κοιλιακό απόστημα
Το κοιλιακό απόστημα εξακολουθεί να αποτελεί σημαντικό και σοβαρό πρόβλημα στη χειρουργική πρακτική. Η κατάλληλη θεραπεία συχνά καθυστερεί λόγω της ασαφούς φύσης πολλών καταστάσεων που έχουν ως αποτέλεσμα το σχηματισμό αποστήματος, δυσκολεύοντας τη διάγνωση και τον εντοπισμό. Οι σχετικές παθοφυσιολογικές επιδράσεις μπορεί να γίνουν απειλητικές για τη ζωή ή να οδηγήσουν σε παρατεταμένες περιόδους νοσηρότητας με παρατεταμένη νοσηλεία. Η καθυστερημένη διάγνωση και θεραπεία μπορεί επίσης να οδηγήσει σε αυξημένη θνησιμότητα. Ως εκ τούτου, ο οικονομικός αντίκτυπος της καθυστέρησης της θεραπείας είναι σημαντικός.
Η καλύτερη κατανόηση της παθοφυσιολογίας του κοιλιακού αποστήματος και ο υψηλός κλινικός δείκτης υποψίας θα επιτρέψουν την έγκαιρη αναγνώριση, την οριστική θεραπεία και τη μείωση της νοσηρότητας και της θνησιμότητας.
Η θεραπεία περιλαμβάνει αντιβιοτική θεραπεία και παροχέτευση αποστήματος (διαδερμική, ανοιχτή ή λαπαροσκοπική).
Κοιλιακό απόστημα – Παθοφυσιολογία
Τα ενδοκοιλιακά αποστήματα είναι εντοπισμένες συλλογές πύου που περιορίζονται στην περιτοναϊκή κοιλότητα από ένα φλεγμονώδες φράγμα. Αυτός ο φραγμός μπορεί να περιλαμβάνει το στόμιο, τις φλεγμονώδεις συμφύσεις ή τα συνεχόμενα σπλάχνα. Τα αποστήματα περιέχουν συνήθως ένα μείγμα αερόβιων και αναερόβιων βακτηρίων από τη γαστρεντερική οδό.
Τα βακτήρια στην περιτοναϊκή κοιλότητα, ιδιαίτερα εκείνα που προέρχονται από το παχύ έντερο, διεγείρουν μια εισροή οξέων φλεγμονωδών κυττάρων. Το επίπλουν και τα σπλάχνα τείνουν να εντοπίζουν το σημείο της μόλυνσης, παράγοντας φλεγμονή.
Εάν δεν αντιμετωπιστεί, η διαδικασία συνεχίζεται μέχρι να αναπτυχθεί βακτηριαιμία, η οποία στη συνέχεια εξελίσσεται σε γενικευμένη σήψη με σοκ.
Κοιλιακό απόστημα – Αιτιολογία
- Αν και υπάρχουν πολλαπλές αιτίες ενδοκοιλιακών αποστημάτων, τα ακόλουθα είναι τα πιο κοινά:
- Διάτρηση κοίλου σπλάχνου,
- Διάτρηση πεπτικού έλκους
- Διάτρητη σκωληκοειδούς και εκκολπ.ωματος παχέου εντέρου
- Γαγγραινώδης χολοκυστίτιδα
- Μεσεντερική ισχαιμία με έμφραγμα του εντέρου
- Παγκρεατίτιδα ή παγκρεατική νέκρωση που εξελίσσεται σε παγκρεατικό απόστημα
Άλλες αιτίες περιλαμβάνουν:
- διαπεραστικό τραύμα χωρίς θεραπεία στα κοιλιακά σπλάχνα και
- μετεγχειρητικές επιπλοκές, όπως αναστομωτική διαρροή ή χαμένες πέτρες στη χολή κατά τη λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή.
Η μικροβιολογία περιλαμβάνει ένα μείγμα αερόβιων και αναερόβιων οργανισμών. Ο πιο συχνά απομονωμένος αερόβιος οργανισμός είναι το Escherichia coli και ο πιο συχνά παρατηρούμενος αναερόβιος οργανισμός είναι ο Bacteroides fragilis. [8] Υπάρχει μια συνεργιστική σχέση μεταξύ αυτών των οργανισμών. Σε ασθενείς που λαμβάνουν παρατεταμένη αντιβιοτική θεραπεία, αποικίες ζυμομυκήτων (π.χ. είδη καντινίτιδας) ή μια ποικιλία νοσοκομειακών παθογόνων μπορεί να ανακτηθούν από υγρά αποστήματος.
Η χλωρίδα του δέρματος μπορεί να ευθύνεται για αποστήματα μετά από διαπεραστικό τραυματισμό στην κοιλιά.
Οι διαφορές στους μικροοργανισμούς που παρατηρούνται από το ανώτερο τμήμα της γαστρεντερικής οδού προς το κάτω τμήμα ευθύνονται εν μέρει για διαφορές στις σηπτικές επιπλοκές που σχετίζονται με τραυματισμούς ή ασθένειες στο άνω και κάτω έντερο.
Η σήψη που εμφανίζεται μετά από διατρήσεις ή διαρροές του ανώτερου γαστρεντερικού σωλήνα προκαλεί λιγότερη νοσηρότητα και θνησιμότητα από τη σήψη μετά από διαρροές από προσβολές του παχέος εντέρου.
Πρόγνωση
Η εισαγωγή της αξονικής τομογραφίας (CT) για τη διάγνωση και την παροχέτευση των ενδοκοιλιακών αποστημάτων έχει οδηγήσει σε δραματική μείωση της θνησιμότητας.
Η διαδοχική, πολλαπλή ανεπάρκεια οργάνων είναι η κύρια αιτία θανάτου. Η συχνότητα θανάτου σχετίζεται με τη σοβαρότητα της υποκείμενης αιτίας, την καθυστερημένη διάγνωση, την ανεπαρκή παροχέτευση και τις ανύποπτες εστίες μόλυνσης στην περιτοναϊκή κοιλότητα ή αλλού.
Οι παράγοντες κινδύνου για νοσηρότητα και θνησιμότητα περιλαμβάνουν τα ακόλουθα:
- Πολλαπλές χειρουργικές επεμβάσεις
- Ηλικία άνω των 50 ετών
- Πολλαπλή οργανική ανεπάρκεια
- Σύνθετα, υποτροπιάζοντα ή επίμονα αποστήματα
Κοιλιακό απόστημα – Συμπτώματα
Τα κοιλιακά αποστήματα παρουσιάζουν μεγάλη ποικιλία.
- Ο επίμονος κοιλιακός πόνος,
- η εστιακή ευαισθησία,
- ο πυρετός,
- η επίμονη ταχυκαρδία,
- ο παρατεταμένος ειλεός,
- η λευκοκυττάρωση
- η διαλείπουσα πολυμικροβιακή βακτηριαιμία υποδηλώνουν ενδοκοιλιακό απόστημα σε ασθενείς με προδιαθεσική πρωτοπαθή ενδοκοιλιακή χειρουργική επέμβαση ή σε άτομα που έχουν υποβληθεί σε κοιλιακή χειρουργική επέμβαση.
Εάν υπάρχει ένα βαθύ απόστημα, πολλά από αυτά τα κλασικά χαρακτηριστικά μπορεί να απουσιάζουν.
Οι μόνες αρχικές ενδείξεις μπορεί να είναι επίμονος πυρετός, ήπια ηπατική δυσλειτουργία, επίμονη δυσλειτουργία του γαστρεντερικού (GI) ή μη εντοπιζόμενη εξουθενωτική κατάσταση.
Η διάγνωση ενός ενδοκοιλιακού αποστήματος στην μετεγχειρητική περίοδο μπορεί να είναι δύσκολη επειδή τα μετεγχειρητικά αναλγητικά και ο πόνος στην τομή συχνά συγκαλύπτουν τα κοιλιακά ευρήματα. Επιπλέον, η χορήγηση αντιβιοτικών μπορεί να καλύψει την ευαισθησία στην κοιλιά, τον πυρετό και τη λευκοκυττάρωση.
Διαφορικές Διαγνώσεις
- Φλεγμονώδης Νόσος του Εντέρου
- Επίμονη ταχυκαρδία
- Παρατεταμένος ειλεός
- Ανεξήγητος μετεγχειρητικός πυρετός
Κοιλιακό απόστημα – Διάγνωση
Εργαστηριακές Μελέτες
Πρέπει να γίνουν οι κατάλληλες αιματολογικές μελέτες. Αιματολογικές παράμετροι που υποδηλώνουν λοίμωξη (π.χ. λευκοκυττάρωση, αναιμία, μη φυσιολογικός αριθμός αιμοπεταλίων και μη φυσιολογική ηπατική λειτουργία) είναι συχνά παρούσες, αν και οι ασθενείς που είναι εξασθενημένοι ή ηλικιωμένοι συχνά αποτυγχάνουν να εμφανίσουν αντιδραστική λευκοκυττάρωση ή πυρετό.
Οι καλλιέργειες αίματος που υποδεικνύουν επίμονη πολυμικροβιακή βακτηριαιμία υποδηλώνουν έντονα την παρουσία ενός ενδοκοιλιακού αποστήματος.
Ακτινογραφία
Οι απλές ακτινογραφίες κοιλίας, αν και σπάνια διαγνωστικές, συχνά υποδεικνύουν την ανάγκη για περαιτέρω διερεύνηση.
Υπερηχογράφημα
Το υπερηχογράφημα είναι άμεσα διαθέσιμο, φορητό και φθηνό. Τα ευρήματα μπορεί να είναι αρκετά συγκεκριμένα όταν συσχετίζονται με την κλινική εικόνα.
Σε έμπειρα χέρια, έχει ποσοστό ακρίβειας μεγαλύτερο από 90% για τη διάγνωση των ενδοκοιλιακών αποστημάτων.
Ένα μειονέκτημα είναι ότι η έντονη παχυσαρκία, τα αέρια του εντέρου, τα ενδιάμεσα σπλάχνα, οι χειρουργικοί επίδεσμοι, οι ανοιχτές πληγές και οι στομίες μπορούν να δημιουργήσουν προβλήματα με την διάγνωση.
Επιπλέον, η ποιότητα της διαδικασίας εξαρτάται από τον χειριστή. Αυτά τα μειονεκτήματα μπορεί να περιορίσουν την αποτελεσματικότητα αυτής της μεθόδου σε μετεγχειρητικούς ασθενείς.
Υπολογιστική Τομογραφία
Η αξονική τομογραφία (CT) έχει ακρίβεια μεγαλύτερη από 95% και είναι η καλύτερη διαγνωστική απεικονιστική μέθοδος για κοιλιακό απόστημα.
Η παρουσία ειλεού, επιδέσμων, παροχετεύσεων ή στομίων δεν επηρεάζει την αξιοπιστία.
Για καλή ανατομική ανάλυση, χρησιμοποιήστε στοματική και ενδοφλέβια (IV) αντίθεση
Σάρωση ραδιοϊσοτόπων
Συνήθως, οι σαρώσεις ραδιοϊσοτόπων δεν παρέχουν σχετικές πληροφορίες που δεν βρίσκονται με την CT.
Τα μειονεκτήματα αυτών των σαρώσεων περιορίζουν τη χρήση τους σε περιπτώσεις στις οποίες υπάρχει ισχυρή υποψία για ενδοκοιλιακά αποστήματα, αλλά το υπερηχογράφημα ή η CT απέτυχαν να παράσχουν επαρκείς διαγνωστικές πληροφορίες.
Φαρμακευτική θεραπεία
Η φαρμακευτική θεραπεία περιλαμβάνει την εμπειρική χορήγηση παρεντερικών εμπειρικών αντιβιοτικών.
Αυτό θα πρέπει να ξεκινήσει πριν από την παροχέτευση του αποστήματος και να ολοκληρωθεί όταν όλα τα συστηματικά σημεία της σήψης έχουν υποχωρήσει.
Επειδή το υγρό αποστήματος συνήθως περιέχει ένα μείγμα αερόβιων και αναερόβιων οργανισμών, η αρχική εμπειρική θεραπεία πρέπει να στρέφεται εναντίον και των δύο τύπων μικροβίων. Αυτό μπορεί να επιτευχθεί με θεραπεία συνδυασμού αντιβιοτικών ή με θεραπεία με αντιβιοτικά ευρέος φάσματος.
Στη συνέχεια, η ειδική θεραπεία καθοδηγείται από τα αποτελέσματα των καλλιεργειών που ανακτήθηκαν από το απόστημα.
Διαδερμική παροχέτευση αποστήματος
Η παροχέτευση του πύου είναι υποχρεωτική και αποτελεί την πρώτη γραμμή άμυνας κατά της προοδευτικής σήψης. Η παροχέτευση καθετήρα καθοδηγούμενη από διαδερμική αξονική τομογραφία (CT) έχει γίνει η τυπική θεραπεία των περισσότερων ενδοκοιλιακών αποστημάτων.
Αποφεύγει την αναισθησία και πιθανώς τη δύσκολη λαπαροτομία, αποτρέπει την πιθανότητα επιπλοκών του τραύματος από την ανοιχτή χειρουργική επέμβαση και μπορεί να μειώσει τη διάρκεια της νοσηλείας. Αποτρέπει επίσης την πιθανότητα μόλυνσης άλλων περιοχών εντός της περιτοναϊκής κοιλότητας.
Η διαδερμική παροχέτευση, όταν είναι εφικτό, συνήθως προτιμάται από την ανοιχτή παροχέτευση.
Μετά την παροχέτευση, η κλινική βελτίωση θα πρέπει να επέλθει εντός 48-72 ωρών. Η έλλειψη βελτίωσης εντός αυτού του χρονικού πλαισίου επιβάλλει την επανάληψη της αξονικής τομογραφίας για τον έλεγχο για επιπλέον αποστήματα.
Η χειρουργική παροχέτευση καθίσταται υποχρεωτική εάν το υπολειμματικό υγρό δεν μπορεί να εκκενωθεί με άρδευση καθετήρα, χειρισμό ή πρόσθετη τοποθέτηση παροχέτευσης.
Η διαδερμική παροχέτευση είναι αποτελεσματική στο 90% των ασθενών που έχουν ένα μονήρες απόστημα χωρίς εντερική επικοινωνία.
Τα σύνθετα αποστήματα που περιλαμβάνουν πολλαπλές θέσεις ή αποστήματα μεταξύ των ελίκων του εντέρου ή αυτά που σχετίζονται με εντερικό συρίγγιο μπορεί να απαιτήσουν χειρουργική επέμβαση.
Λαπαροσκοπική ή ανοιχτή παροχέτευση αποστήματος
Εάν η διαδερμική παροχέτευση αποτύχει ή εάν οι συλλογές δεν επιδέχονται παροχέτευση με καθετήρα, η χειρουργική παροχέτευση είναι μια επιλογή.
Η χειρουργική προσέγγιση μπορεί να είναι είτε λαπαροσκοπική είτε ανοιχτή (λαπαροτομική).
Η λαπαροσκοπική παροχέτευση για ένα τεράστιο ενδοκοιλιακό απόστημα είναι ελάχιστα επεμβατική, επιτρέποντας την εξερεύνηση της κοιλιακής κοιλότητας χωρίς τη χρήση ευρείας τομής. Το πυώδες εξίδρωμα μπορεί να αναρροφηθεί με άμεση όραση.
Η διαπεριτοναϊκή ανοιχτή προσέγγιση γίνεται ασφαλέστερη με τη συνετή χρήση προεγχειρητικών αντιβιοτικών. Αν και η μόλυνση των κατά τα άλλα μη μολυσμένων θέσεων παραμένει μια σημαντική ανησυχία, αυτή η επιπλοκή μειώνεται ιδιαίτερα εάν οι εμπλεκόμενοι οργανισμοί είναι ευαίσθητοι στα επιλεγμένα φάρμακα. Η διακοιλιακή εξερεύνηση ολόκληρης της περιτοναϊκής κοιλότητας επιτρέπει τον καθαρισμό του ινώδους. Επιτρέπει επίσης την πλήρη κινητοποίηση του εντέρου για τον εντοπισμό και την παροχέτευση όλων των σύγχρονων αποστημάτων, τα οποία εμφανίζονται έως και στο 23% των ασθενών.
Η διαπεριτοναϊκή διερεύνηση ενδείκνυται για πολλαπλά αποστήματα που δεν υπόκεινται σε παροχέτευση καθοδηγούμενη από αξονική τομογραφία, όπως συλλογές μεταξύ των ελίκων του εντέρου ή εντερικό συρίγγιο που τροφοδοτεί το απόστημα.
Τα πυελικά αποστήματα είναι συχνά ψηλαφητά ως ευαίσθητες, κυμαινόμενες μάζες που προσκρούουν στον κόλπο ή το ορθό.
Η παροχέτευση αυτών των αποστημάτων διακολπικά ή διορθικά είναι προτιμότερη για να αποφευχθεί η διακοιλιακή προσέγγιση.
Τα βελτιωμένα κλινικά ευρήματα εντός 3 ημερών μετά τη θεραπεία υποδεικνύουν επιτυχή παροχέτευση. Η αποτυχία βελτίωσης μπορεί να υποδηλώνει ανεπαρκή παροχέτευση ή άλλη πηγή σήψης.
Εάν αφεθεί χωρίς θεραπεία, η σηπτική κατάσταση προκαλεί αναπόφευκτα ανεπάρκεια πολλαπλών οργάνων.
Η διακοιλιακή ανοικτή προσέγγιση για τα ενδοκοιλιακά αποστήματα μπορεί να είναι εξαιρετικά δύσκολη. Το μπερδεμένο έντερο, οι συμφύσεις και η απώλεια της ανατομικής ακεραιότητας μπορεί να δημιουργήσουν σοβαρά προβλήματα. Επομένως, όποτε είναι δυνατόν, η παροχέτευση με καθοδήγηση CT είναι ένα πολύτιμο αρχικό βήμα.
