Φάρμακα κατά της παχυσαρκίας και ο ρόλος τους στη βαριατρική χειρουργική
Ανασκόπηση ειδικών: ΝΕΑ ΥΟΡΚΗ.
Τα φάρμακα κατά της παχυσαρκίας, κάποτε ήταν μεταξύ των λιγότερο χρησιμοποιούμενων εργαλείων για την απώλεια βάρους. Τελευταία γίνονται ολοένα και πιο αποτελεσματικά και ανεκτά. Αυτό έχει οδηγήσει σε εικασίες στις πλατφόρμες μέσων κοινωνικής δικτύωσης ότι μπορεί να αντικαταστήσουν την βαριατρική χειρουργική.
Στη συνάντηση Controversies, Problems and Techniques in Surgery 2022, ο Sriram Machineni, MD, χειρουργός παχυσαρκίας και διευθυντής του Ιατρικού Προγράμματος Βάρους του Ινστιτούτου Fleischer στο Ιατρικό Κέντρο Montefiore, στην πόλη της Νέας Υόρκης, συζήτησε γιατί αυτό πιθανότατα δεν συμβαίνει και τι ρόλο μπορεί να έχουν οι νεότερες γενιές φαρμάκων κατά της παχυσαρκίας (AOMs) στη διαχείριση της χρόνιας νόσου της παχυσαρκίας.
Μέχρι πρόσφατα, τα φάρμακα κατά της παχυσαρκίας συχνά οδηγούσαν σε μικρή απώλεια βάρους και οι επιλογές λίγες. Αλλά κάθε χρόνο μελετώνται όλο και περισσότερα φάρμακα, που ελπίζουμε ότι θα εγκριθούν. Τα πράγματα έχουν προχωρήσει και γίνεται πιο γρήγορα.
Τι είναι παλιό, τι νέο;
Ιστορικά, οι γιατροί ήταν επιφυλακτικοί με τα φάρμακα κατά της παχυσαρκίας, επειδή πολλά από αυτά αναπτύχθηκαν με ελάχιστη κατανόηση της παχυσαρκίας ως χρόνιας νόσου.Τα εγκεκριμένα από τον FDA φάρμακα ξεκίνησαν το 1933, με την 2,4-δινιτροφαινόλη, μια εξαιρετικά τοξική και δυνητικά θανατηφόρα ουσία που αποσύρθηκε το 1938. Αρκετά AOM που ακολούθησαν, όπως η δεσοξυεφεδρίνη και η φαινφλουραμίνη, επίσης απορρίφθηκαν λόγω των απαράδεκτων και μερικές φορές επικίνδυνων παρενεργειών.
Ορισμένα από τα παλαιότερα φάρμακα που παραμένουν στην αγορά δεν λειτουργούν πολύ καλά για τους περισσότερους ασθενείς.
«Η φαιντερμίνη αυξάνει τη νορεπινεφρίνη στον εγκέφαλο και έχει αρνητικές επιπτώσεις που σχετίζονται με αυτό (υψηλή αρτηριακή πίεση, ταχυκαρδία). Συνολικά, η απώλεια βάρους είναι 3,5% έως 5%», είπε.
Από την έγκριση της φαιντερμίνης το 1959, σχεδόν όλα τα φάρμακα που εγκρίθηκαν για την παχυσαρκία αποσύρθηκαν τελικά, έως ότου εμφανίστηκε η ορλιστάτη το 1999. Αλλά και πάλι, η απώλεια βάρους με αυτόν τον παράγοντα είναι ελάχιστη, μόνο περίπου 3%, «και οι ασθενείς δεν την ανέχονται λόγω της διάρροιας και των προβλημάτων δυσαπορρόφησης που προκαλεί.», είπε ο Δρ Machineni.
Τα πράγματα άρχισαν να γίνονται ενδιαφέροντα με τη λιραγλουτίδη (Novo Nordisk), έναν αγωνιστή υποδοχέα GLP-1 που εγκρίθηκε το 2014. «Υπάρχουν υποδοχείς GLP-1 σε όλο το σώμα – καρδιά, εγκέφαλος, στομάχι – και σε χαμηλές δόσεις, αυτά τα φάρμακα επηρεάζουν την κένωση του στομάχου και την κινητικότητα του γαστρεντερικού συστήματος. Σε υψηλότερες δόσεις, περνούν τον αιματοεγκεφαλικό φραγμό, για να καταστείλουν την όρεξη και να αυξήσουν τον κορεσμό».
Ωστόσο, η απώλεια βάρους με τον παράγοντα πρώτης γενιάς είναι μέτρια, μόνο περίπου 4% έως 6%. Η επόμενης γενιάς σεμαγλουτίδη (Novo Nordisk) 2,4 mg, που εγκρίθηκε το 2021, έδειξε ποσοστό απώλειας βάρους 14,5% έναντι του εικονικού φαρμάκου, με συμμόρφωση στη θεραπεία 81%.
Ποια είναι η διαφορά μεταξύ αυτών των γενεών;
«Έχει να κάνει με το πόσο καιρό δρα αυτό το φάρμακο. Είναι φάρμακο για μία φορά την εβδομάδα και δρα για επτά ημέρες. Επίσης, η διείσδυση στον εγκέφαλο φαίνεται να κάνει μεγάλη διαφορά», είπε ο Δρ Machineni.
Επίσης νέοι είναι και οι αγωνιστές πολλαπλών γενεών, οι οποίοι δρουν στους υποδοχείς GLP-1 και σε άλλους υποδοχείς. Πολλά από αυτά τα φάρμακα διερευνώνται επί του παρόντος για τη θεραπεία της παχυσαρκίας, της μη αλκοολικής στεατοηπατίτιδας, του διαβήτη και άλλων συννοσηροτήτων που σχετίζονται με την παχυσαρκία.
Τέλος, η tirzepatide (Lilly), ένας συνδυασμός αγωνιστή υποδοχέα GLP-1 και GIP που χρησιμοποιείται ως θεραπεία για τον διαβήτη τύπου 2, ο οποίος μπορεί να οδηγήσει σε απώλεια βάρους 20%, βρίσκεται σε καλό δρόμο για επανεξέταση ως θεραπεία παχυσαρκίας. «Δεν γνωρίζουμε ακριβώς πώς λειτουργεί ο υποδοχέας GIP ή γιατί ο συνδυασμός λειτουργεί τόσο καλά και είμαστε στη διαδικασία να το καταλάβουμε, αλλά η απώλεια βάρους 20% δεν έχει ποτέ αναφερθεί με φαρμακευτική θεραπεία», δήλωσε ο Δρ. Machineni.
Ορισμένα φάρμακα που ξεκίνησαν δοκιμές φάσης 3 το 2022 θα είναι σε πλήρη εξέλιξη φέτος. Επίσης αρκετές δοκιμές φάσης 2 θα δημοσιεύσουν δεδομένα αυτή τη χρονιά.
Φάρμακα απώλειας βάρους έναντι βαριατρικής χειρουργικής
Εάν τα φάρμακα γίνουν πιο αποτελεσματικά, με απώλεια βάρους 15% έως 20%, με καλύτερη ποιότητα ζωής (σε σχέση με τα παλαιότερα) και με λιγότερες συννοσηρότητες, τι σημαίνει αυτό για τη βαριατρική χειρουργική;
«Αυτό που βλέπουμε είναι πολλές υπερβολές στα μέσα κοινωνικής δικτύωσης που λένε ότι η βαριατρική χειρουργική δεν θα χρειάζεται πλέον. Αλλά αν ρωτήσετε τους γιατρούς που έχουν εξειδίκευση στην θεραπεία της παχυσαρκίας, δεν θα συμφωνήσουν», είπε ο Δρ Machineni.
Ενας λόγος είναι ότι τα φάρμακα είναι ακριβά – 11.000 $ έως 15.000 $ ετησίως (στις Η.Π.Α) – τα οποία οι περισσότερες ασφαλιστικές εταιρείες δίστασαν να καλύψουν. «Η βαριατρική χειρουργική κοστίζει 20.000 έως 30.000 δολάρια, αλλά αυτή είναι μια διαδικασία που γίνεται μία φορά», σημείωσε.
Η διάρκεια των αποτελεσμάτων είναι μια άλλη ανησυχία.
Οι νεότεροι και πιο αποτελεσματικοί παράγοντες έχουν δεδομένα αξίας μόνο δύο ετών για να τα υποστηρίξουν. Από την άλλη,τα δεδομένα της βαριατρικής χειρουργικής συλλέγονται για περισσότερα από 20 χρόνια
Υπάρχει επίσης το θέμα της ανάκτησης βάρους όταν διακόπτεται η φαρμακευτική αγωγή. «Στη μελέτη STEP-1 της σεμαγλουτίδης, η οποία έδειξε σχεδόν 17% μέση απώλεια βάρους σε ένα χρόνο, οι ασθενείς που συνέχισαν να παρακολουθούνται ανέκτησαν τα δύο τρίτα του βάρους τους ένα χρόνο μετά τη διακοπή, ανεξάρτητα από το πόσο βάρος έχασαν».Ο Δρ Machineni είπε, σημειώνοντας, ότι αυτή η μελέτη επαναλαμβάνει την ανάγκη αντιμετώπισης της παχυσαρκίας ως χρόνιας νόσου με μακροχρόνια χρήση αυτών των φαρμάκων. Η χρονιότητα προσθέτει στο κόστος της θεραπείας (Diabetes Obes Metab 2022; 24[8]:1553-1564).
Επιπλέον, η μεγαλύτερη απώλεια βάρους που επιτυγχάνεται με φάρμακα παρατηρείται σε ασθενείς που λαμβάνουν τις υψηλότερες δόσεις, οι οποίες συνοδεύονται από περισσότερες παρενέργειες, δήλωσε η Teresa LaMasters, MD, βαριατρική χειρουργός με πρόσθετη πιστοποίηση στην ιατρική της παχυσαρκίας, ιατρικός διευθυντής του UnityPoint Clinic Weight Loss Specialists, στο West Des Moines, Iowa, και σημερινός πρόεδρος της Αμερικανικής Εταιρείας Μεταβολικής και Βαριατρικής Χειρουργικής.
«Καθώς αυξάνεται η δόση αυτών των φαρμάκων, λειτουργούν καλύτερα, αλλά είναι λιγότερο καλά ανεκτά», είπε ο Δρ LaMasters. «Θα υπάρχει ένας αρκετά μεγάλος αριθμός ανθρώπων που δεν θα ανεχθούν αυτές τις παρενέργειες στις υψηλότερες δόσεις, οι οποίες σχετίζονται κυρίως με το γαστρεντερικό σύστημα, με τη ναυτία να είναι η πιο κοινή».
Τα AOM ως επικουρικά στη χειρουργική
Επί του παρόντος, η βαριατρική χειρουργική, η οποία σχετίζεται με χαμηλότερη θνησιμότητα από όλες τις αιτίες, χαμηλότερη νεφροπάθεια, χαμηλότερη εγκεφαλοαγγειακή νόσο και μεγαλύτερες βελτιώσεις στα καρδιονεφρικά αποτελέσματα και τον διαβήτη τύπου 2, παραμένει το ισχυρότερο εργαλείο στο οπλοστάσιο της θεραπείας της παχυσαρκίας. Αλλά αυτή η χειρουργική επέμβαση έχει αδυναμίες: ενώ ορισμένοι ασθενείς βιώνουν εξαιρετικά αποτελέσματα, άλλοι αποτυγχάνουν να χάσουν πολύ βάρος.
Ο Δρ. LaMasters χρησιμοποιεί φάρμακα κατά της παχυσαρκίας (AOM) τόσο προεγχειρητικά, για τη βελτιστοποίηση των ασθενών, όσο και μετεγχειρητικά, για να αυξήσει και να βελτιώσει τα αποτελέσματα της χειρουργικής επέμβασης.
«Η μέση απώλεια βάρους με χειρουργική επέμβαση είναι 35% έως 40%, με ορισμένους ασθενείς να χάνουν περισσότερο και άλλους λιγότερο. Περίπου ένας στους 10 ασθενείς θα έχει κακή ανταπόκριση στη χειρουργική επέμβαση. Αυτά είναι εξαιρετικά αποτελέσματα, αλλά όχι τέλεια. Τα AOM σε συνδυασμό με χειρουργική επέμβαση μπορούν να δώσουν ακόμα καλύτερα αποτελέσματα. Επίσης μπορούν να χρησιμοποιηθούν για τη θεραπεία της υποτροπής βάρους με αυτή τη χρόνια ασθένεια», είπε.
Αλλά ο Δρ LaMasters είπε ότι η μεγαλύτερη χρησιμότητα τους έγκειται στη θεραπεία ασθενών με πρώιμη παχυσαρκία, προτού η ασθένειά τους φτάσει σε ένα επίπεδο σοβαρότητας.
«Σκεφτείτε πώς αντιμετωπίζουμε τον διαβήτη. Εάν θεραπεύουμε τον προδιαβήτη, μπορεί να εμποδίσουμε αυτό το άτομο να προχωρήσει σε πλήρη διαβήτη για 10 χρόνια ή περισσότερο. Εάν μπορούμε να αντιμετωπίσουμε την πρώιμη παχυσαρκία, μπορούμε να επεκτείνουμε αυτό το χρονικό διάστημα πριν εξελιχθεί σε σοβαρή παχυσαρκία, κάτι που θα ήταν φανταστικό»
Είπε επίσης ότι η χρήση των AOMs θα μπορούσε να οδηγήσει σε καλύτερη κατανόηση της νόσου της παχυσαρκίας και τι χρειάζεται για τη θεραπεία της.
«Ενα μεγάλο μέρος του κόσμου είναι προκατειλημμένο εναντίον των ανθρώπων με αυτή την ασθένεια. Τα φάρμακα θα μπορούσαν πραγματικά να αλλάξουν το παιχνίδι. Καθώς χρησιμοποιούμε τα φάρμακα περισσότερο, οι άνθρωποι συνειδητοποιούν ότι τα φάρμακα αλλάζουν τη φυσιολογία – ότι η ασθένεια είναι ένα πρόβλημα φυσιολογίας και βιοχημείας – και κατανούν όλο και περισσότερο ότι η χειρουργική θεραπεία αντιμετωπίζει επίσης τη φυσιολογική αιτία της παχυσαρκίας, μόνο που το κάνει πιο δυναμικά», είπε.
