Αιμορραγία ανωτέρου πεπτικού

Αιμορραγία ανωτέρου πεπτικού

Ως αιμορραγία ανωτέρου πεπτικού χαρακτηρίζεται η οξεία ή χρόνια αποβολή αίματος από τα ανώτερα τμήματα του πεπτικού σωλήνα, δηλαδή τον οισοφάγο, το στομάχι και το δωδεκαδάκτυλο.

Αίτια

Τα συχνότερα αίτια αποτελούν το πεπτικό έλκος, κιρσοί στομάχου και οισοφάγου, καθώς και κακοήθεις όγκοι στομάχου, οισοφάγου και δωδεκαδακτύλου.

Σπανιότερες αιτίες αποτελούν η οισοφαγίτιδα, οι αγγειοδυσπλασίες, το έλκος Dieulafoy (διατεταμένο υποβλεννογόνιο αγγείο) και το σύνδρομο Mallory-Weiss (επιμήκης βλεννογονική διάβρωση στον κατώτερο οισοφάγο).

Τα πεπτικά έλκη προκαλούνται συνήθως σε έδαφος μόλυνσης από ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού ή και λόγω λήψης συγκεκριμένης ομάδας φαρμάκων, όπως τα αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα (κλοπιδογρέλη, ασπιρίνη), τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη και άλλα. Επίσης το κάπνισμα και η κατανάλωση αλκοόλ μπορούν να αυξήσουν τον κίνδυνο εμφάνισης πεπτικού έλκους.

Κιρσοί οισοφάγου και στομάχου αναπτύσσονται στα πλαίσια προχωρημένης νόσου του ήπατος (κίρρωση) ή αύξησης της πίεσης στο σύστημα της πυλαίας φλέβας άλλης αιτιολογίας.

Αιμορραγία ανωτέρου πεπτικού – Συμπτώματα

Αναλόγως της ποσότητας αίματος που χάνεται, διαφέρει και η κλινική εικόνα που εμφανίζει η αιμορραγία ανωτέρου πεπτικού.

• Η μικρή χρόνια απώλεια αίματος μπορεί να μείνει ασυμπτωματική για μεγάλο διάστημα και να διαγνωστεί στα πλαίσια διερεύνησης αναιμίας.
• Σε περίπτωση απώλειας μεγαλύτερης ποσότητας αίματος, τότε ενδέχεται να υπάρξει κλινικά:
  κένωση με μαύρα -σαν πίσσα- κόπρανα (μέλαινα κένωση)
  έμετοι με αποβολή καφεοειδών υγρών.

Μία οξεία αιμορραγία με αποβολή μεγάλης ποσότητας αίματος μπορεί να οδηγήσει  σε:

• εμέτους με αποβολή καθαρού, ερυθρού αίματος καθώς
• και σε αιματοχεσία, αποβολή δηλαδή καθαρού αίματος από το ορθό.

Στις περιπτώσεις οξείας αιμορραγίας είναι πιθανό ο ασθενής να εμφανίσει:

• αδυναμία,

• ωχρότητα,

• ταχυκαρδία,

• εφίδρωση,

• σύγχυση,

• ή και απώλεια συνείδησης και η άμεση μετάβαση σε μονάδα υγείας είναι απαραίτητη.

Διάγνωση

Το πρώτο βήμα αποτελεί πάντα η αρχική εκτίμηση της γενικής κατάστασης του ασθενούς. Στην συνέχεια η διάγνωση της εστίας αιμορραγίας και τέλος η θεραπευτική αντιμετώπισή της.

Στην κλινική εξέταση, ελέγχονται συνεχώς τα ζωτικά σημεία και ακολουθεί σταθεροποίηση  του ασθενούς με χορήγηση κρυσταλλοειδών υγρών, σε περίπτωση περιφερικής κυκλοφορικής αστάθειας. Ακολουθεί εργαστηριακός έλεγχος (γενική αίματος, ουρία, διασταύρωση και χρόνοι πήξης) και επείγουσα μετάγγιση αίματος αν αυτό είναι απαραίτητο. Είναι σημαντική η λεπτομερής λήψη ιστορικού όσον αφορά την φαρμακευτική αγωγή, προηγούμενες θεραπευτικές παρεμβάσεις στο πεπτικό, χειρουργεία, ηπατικές νόσους και πιθανή  απώλεια βάρους.

Αιμορραγία ανωτέρου πεπτικού – Αντιμετώπιση

Η θεραπεία για την αιμορραγία ανωτέρου πεπτικού είναι τόσο φαρμακευτική όσο και ενδοσκοπική αλλά και μέσω εμβολισμού αγγείου ή χειρουργείου .

Η ενδοσκοπική διερεύνηση και θεραπεία της οξείας και ορατής αιμορραγίας γίνεται μέσω της γαστροσκόπησης.

Σε περίπτωση έλκους στομάχου ή δωδεκαδακτύλου, έλκους Dieulafoy και διάβρωσης Mallory-Weiss διενεργείται υποβλεννογόνια έγχυση αγγειοσυσπαστικής ουσίας  μέσω καθετήρα με βελόνη που προωθείται στο σημείο της αιμορραγίας. Επίσης  θερμοπηξία μέσω ανάλογου καθετήρα θερμοπηξίας (APC), με σκοπό την συγκόλληση του τοιχώματος του αγγείου που αιμορραγεί.

Επιπλέον μηχανική μέθοδος ανάσχεσης της αιμορραγίας είναι η τοποθέτηση αιμοστατικού Clip, μέσω του καναλιού εργασίας του ενδοσκοπίου. Ο  συνδυασμός με δύο από τις ανωτέρω μεθόδους, έχει καλύτερα αποτελέσματα από την μονοθεραπεία.

Όταν η αιμορραγία ανωτέρου πεπτικού οφείλεται σε αγγειοδυσπλασίες στομάχου και δωδεκαδακτύλου ελέγχονται ενδοσκοπικά με θερμοκαυτηρίαση του αγγείου (APC).

Σε ασθενείς χωρίς επιβαρυντικούς παράγοντες, που έχουν όμως υποβληθεί σε δύο αποτυχημένες προσπάθειες ενδοσκοπικής αιμόστασης, σε ασθενείς υψηλού κινδύνου ύστερα από μία προσπάθεια ενδοσκοπικής αιμόστασης ή τέλος σε ασθενείς που έλαβαν τουλάχιστον 5 μονάδες συμπυκνωμένων ερυθρών σε ένα 24ωρο συνιστάται είτε ο εμβολισμός του αγγείου που αιμορραγεί είτε η χειρουργική αντιμετώπιση.

Η αντιμετώπιση των αιμορραγιών κιρσών οισοφάγου και θόλου στομάχου χρήζουν φαρμακευτικής αντιμετώπισης με χορήγηση αγγειοδραστικών φαρμάκων και ενδοσκοπικής θεραπείας.

Εδώ οι ενδοσκοπικές μέθοδοι που χρησιμοποιούνται είναι η απολίνωση των κιρσών οισοφάγου με ελαστικούς δακτυλίους (banding) και η σκληροθεραπεία.

Σε περίπτωση που η αιμορραγία ανωτέρρου πεπτικού είναι αθρόα και το αγγείο που αιμορραγεί δεν είναι ορατό, μπορεί να γίνει προσπάθεια μηχανικής ανάσχεσης της αιμορραγίας με τοποθέτηση καθετήρα Sengstaken. Ο καθετήρας αυτός  διαθέτει 2 μπαλόνια, ένα για το στομάχι και ένα για τον οισοφάγο. Φουσκώνοντας το μπαλόνι ασκείται μηχανική πίεση/ταμπονάρισμα με σκοπό τον έλεγχο της αιμορραγίας.

Σπάνια και σε αποτυχία των ανωτέρω τεχνικών, υποβάλλονται οι ασθενείς σε επέμβαση TIPS (διασφαγιτιδική διηπατική πυλαιοσυστηματική αναστόμωση), κατά την οποία τοποθετείται δακτύλιος αναστόμωσης ανάμεσα σε κλάδο της ηπατικής και κλάδο της πυλαίας φλέβας, με σκοπό την  μείωση της πίεσης στην τελευταία και διακοπής της αιμορραγίας.

Εκτός από την ενδοσκοπική θεραπεία καθοριστικό ρόλο παίζει και η φαρμακευτική, με χορήγηση υψηλών δόσεων αναστολέων αντλίας πρωτονίων που εξασφαλίζουν άνοδο του pH του στομάχου. Με αυτόν τον τρόπο συμβάλλουν στην επούλωση διαβρώσεων και ελκών, στην διατήρηση του θρόμβου που έχει δημιουργηθεί στην εστία της αιμορραγίας και στην πρόληψη της υποτροπής της αιμορραγίας.

Συμπέρασμα

Συμπερασματικά, η αιμορραγία ανωτέρου πεπτικού αποτελεί κλινική οντότητα που περιλαμβάνει μεγάλο φάσμα αίτιων και κλινικών εκδηλώσεων για την αντιμετώπιση όμως των οποίων διαθέτουμε σήμερα εξελιγμένες επεμβατικές τεχνικές.